Prof Dr Metin Ozata
Tiroid Guatr Uzmani
Ana Sayfa      TIROIDIT

TİROİDİT
                            
Tiroid bezinin çeşitli nedenlerle iltihaplanmasına tıp dilinde tiroidit adı verilir. Tiroid bezindeki iltihap bağışıklık sistemindeki bir bozukluk nedeniyle iltihap hücrelerinin tiroid bezine hücum etmesi ve orada birikmesi şeklinde olabildiği gibi,  virüs ve bakteri denen mikropların kan yoluyla tiroid bezine gelerek orada iltihap yapması  ve bezin yapısını bozması şeklinde  de olabilir.
Tiroid bezinin iltihapları  virüsler nedeniyle olursa ani başlangıçlı ve kendiliğinden düzelen bir  hastalık şeklinde  olur. 
 Tiroid bezindeki iltihap boyunda ağrı ile kendini gösterir ve  bezde depolanmış hormonların kan dolaşımına dökülmesine ve hormonların yükselerek çarpıntı, terleme ve zayıflama gibi şikayetlerin ortaya çıkmasına neden olur. İltihap  çoğu hastada kendiliğinden düzelir ve hormonlar normale gelir. Bu durum geçici bir iltihap olayıdır.
Ömür boyu süren  ve sessizce giden  ve ağrı yapmayan Hashimoto tipi iltihaplarda ise bezdeki hücreler  bağışıklık sistemindeki bozukluk nedeniyle yavaş yavaş yok olur ve sonunda hormon üretecek hücre kalmadığından tiroid bezi yetmezliği gelişir.
 
Tiroid bezi iltihaplarının çeşitli şekilleri aşağıda sıralanmıştır:
•    Bakterilerin neden olduğu, ani başlayan ve abse yapan  tiroid bezi iltihabı (Cerahatli tiroidit)
•    Virüslerin neden olduğu, boyunda  şiddetli ağrı yapan ve  kısmen yavaş başlangıçlı tiroid iltihabı (viral  veya ağrılı tiroidit)
•    Bağışıklık sistem bozukluğu nedeniyle oluşan ve ömür boyu süren Hashimoto tipi tiroid bezi iltihabı
•    Doğum sonrası görülen tiroid bezi iltihabı
•    Tiroid bezini tahta gibi sertleştiren iltihap (Riedel tiroidit)

TİROİT BEZİNİN CERAHATLI İLTİHABI (TİROİT ABSESİ)
Tiroid bezindeki abseli iltihap, hızlı bir şekilde başladığından tıp dilinde ‘’akut tiroidit’’ adı da verilir. Genellikle bezde abse oluştuğundan buna ‘’irinli  tiroid bezi iltihabı’’,  ‘’cerahatli tiroidit’’ veya   ‘’bakterilerin yaptığı tiroidit’’  gibi isimler verilir. 
Genellikle  kan veya lenf  dolaşımı yoluyla  gelen mikropların tiroid bezine yerleşerek iltihap yapması ile oluşur. Sıklıkla stafilokok, streptokok gibi bakteriler ve mantarlar bu iltihabı yapar. 
Belirtileri :
Ateş, üşüme, titreme ve çarpıntı ile başlar. Ateş 38.0–40.5  °C arasındadır. Tiroid bezinin bir tarafında şişme, ağrı  ve aşırı hassasiyet oluşur. Ağrı nadiren kulak ve çeneye yayılır. Tiroid bezi büyür, sıcaktır ve hassasiyet vardır. Hasta başını arkaya atamaz.  Yemek yemede zorluk ve lenf bezlerinde şişlik olabilir.  Tiroid bezindeki iltihap abse yapar ve tiroid bezi üzerindeki cilt kırmızı bir renk alabilir.
Laboratuar Tetkikleri:
Abseli tiroid bezi iltihabında tiroid hormonlarında artma olmaz. Anti-TPO ve Anti-tiroglobulin antikorları kanda normal seviyededir.  Tiroid sintigrafisinde abse alanı  kendini belli eder.  Tiroid ulrasonu da  absenin yerini saptamak için faydalıdır.  Teşhis için  iğne biyopsisi yapılır.  Tam kan tahlili yapıldığında Kandaki  beyaz kan hücreleri (lökosit) sayısı artabilir.
Tedavi:
İstirahat ve   antibiyotik tedavisi yapılır.  Antibiyotik tedavisiyle iyileşme olmazsa  ameliyat yapılır.
VİRÜSLERİN YAPTIĞI  AĞRILI  TİROİD BEZİ İLTİHABI
Bu hastalığa   ‘’viral tiroidit’’,  ‘’de Quervain tiroiditi’’ ve ‘’dev hücreli tirodit’’ isimleri de verilir.
Virüsler tarafından oluşturulan bir tiroid bezi iltihabıdır. Bu hastalık yazın ve sonbaharda daha sık ortaya çıkar ve özellikle  virüs enfeksiyonu (grip, nezle, üst solunum yolu enfeksiyonu)   geçiren bir kişide  birkaç hafta sonra ortaya çıkar. 
Şikayetler:
Virüslerin yaptığı tiroid bezi iltihabının en önemli özelliği boyun ön bölgesinde  şiddetli ağrı olmasıdır ve bu ağrı tek taraflı olarak  kulak ve çeneye yayılır. Ağrı  ortaya çıkmadan bir kaç hafta önce kas ağrısı, ateş, halsizlik, boğaz ağrısı ve yutkunmakta zorluk  bulunabilir. Bazen  hastalık  farenjit ve boyunda ağrı ile başlar ve ağrı ve hassasiyet giderek artar. Ateş 37.5 ºC-38.3 ºC ve hatta 40 °C olur.  Bazı hastalarda halsizlik, yorgunluk, ateş ve eklem ağrıları olabilir. Ağrı  tiroid bezinin bir tarafından öbür tarafına kayabilir. Bazen  ağrı yayılmadan olduğu yerde kalır.  Bazı hastalarda ağrı çene ve kulaklara yayılır ve ağrı yutkunmakla, öksürmekle ve baş hareketiyle artar. Ağrı bazı  kişilerde gece daha fazla olur. % 50 hastada  çarpıntı, kilo kaybı, sinirlilik, ellerde nemlilik ve  titreme olabilir.   Tiroid bezinde hassasiyet, sertlik, nodül gelişimi  ve büyüme  olabilir. İltihabın olduğu bölge  hassas ve serttir. Tiroid bezi o kadar ağrılıdır ki hasta muayene edilmesini ve elle dokunulmasını  istemez.  Bu hastalık  6 hafta veya bazen 2-5 ay sürebilir ve  çoğunlukla kendiliğinden düzelir.
Hastalığın Gidişi veya Seyri:
Başlangıçta iltihap nedeniyle tiroid bezinde   hasar oluşur ve  bezdeki tiroid  hormonları kan  dolaşıma dökülür. Bezde ağrı ve  hassasiyet  vardır. Tiroid sintigrafisinde  tiroid bezi görülemez.  Vücutta iltihap olduğunu gösteren sedimantasyon  tetkiki çok yüksek (saatte 50 veya 100 mm) çıkar ve tiroid bezinin aşırı çalışması bulguları (çarpıntı, titreme, halsizlik, sinirlilik) olabilir. Bu dönem  4-8 hafta sürebilir. Bu dönemde kandaki T3, T4  hormonları yüksek, TSH  düşüktür; yani tiroid bezinin aşırı çalışması durumu vardır. Tiroglobulin  tetkiki kanda yüksektir. % 1-5  hastada ömür boyu sürecek tiroid yetmezliği gelişebilir.   Sedimantasyon 80-100 mm/saat’e kadar yükselir. Sedimentasyon normal ise hastadaki ağrı  tiroid bezi iltihabından kaynaklanmıyor demektir. Ancak bazen hastalar sedimantasyonun düşmeye başladığı dönemde doktora başvurabilir.  Hastalık düzeldikçe sedimantasyon azalır ve normalleşir. Kanda beyaz kan hücresi( Lökosit) sayısı normaldir. Erken  dönemde SGOT, SGPT, alkalen fosfataz, CRP ve  LDH  gibi kan tetkikleri yüksek olabilir.  Kanda ferritin düzeylerinde de artma olabilir.  Tiroid antikorları  dediğimiz anti-TPO ve anti-Tiroglobulin ölçümleri genellikle yükselmez. Tiroid ultrasonunda bezde nodül alanları olabilir. Bunların gerçek nodül olup olmadığını anlamak için hastalığın iyileşmesini beklemek gerekir. İltihabi dönemde bu alanlarda devamlı değişiklik olduğundan  hastalığın düzelmesini beklemek en iyisidir.
Laboratuvar Bulguları:
Kansızlık olabilir.
Sedimantasyon yüksekliği  (genellikle 50-100 mm/saat arasındadır) sık görülür.
TSH hormonunda düşüklük, T4 ve T3 düzeylerinde  ve CRP tetkikinde de yükseklik (iltihabın şiddetine göre) vardır.
Tiroglobulin  tetkikinde  yükselme saptanır.
Ayrıca SGOT, SGPT, alkalen fosfataz ve ferritin tetkiklerinde erken dönemde yükseklik  olabilir.
Anti-TPO ve antitiroglobulin antikorlar kanda yükselmez.
Tiroid sintigrafisinde bez görülmez veya silik görülür.
Tiroid ultrasonunda  iltihabi belirtiler ve bezde nodülleşen alanlar olabilir.
Tedavi:
 Ağrılı dönemde  Aspirin  veya diğer ağrı kesici ilaçlar (Apranax, Parol, Naprosyn ve Endol gibi) ağrıyı düzeltir. Bazı kişilerde ağrı gece daha fazla olur. Bu nedenle yatmadan önce ağrı kesici alınabilir. Kalsiyum, magnesium ilave verilebilir. Ağrısı, ağrı kesici ilaçlarla geçmeyen hastalarda kortizon ilacı verilir. Kortizon ile ağrı bazen ilaç alındıktan bir kaç saat sonra veya 24 saat içinde hızla geçer ve hasta rahatlar. Eğer ağrı  kortizon  tedavisiyle geçmiyorsa  başka hastalık düşünmek gerekir. Kortizon tedavisiyle düzelen hastaların bazılarında kortizon ilacı azaltılırken ağrı tekrar başlayabilir. Bu tür hastalarda  kortizon tedavisine bir süre daha devam edilir. Bunlarda şiddetli iltihap var demektir. Tiroid bezi iltihabı geçiren hastalarda boyunda rahatsızlık hissi  bazı kişilerde aylarca devam edebilir. Bazen kortizon ilacı vereceğiz denilince bazı hastalar nedensiz yere korkmaktadır. Kortizon ilacının   midenizde ülser veya gastrit yoksa hiçbir zararı olmaz ve boşu boşuna ağrı çekmemiş olursunuz.
Hastaların çoğunda tiroid bezindeki iltihap kendiliğinden düzelir ve hormonlar normal seviyeye gelir. Ancak hastaların % 10’nunda devamlı olan yani kalıcı tiroid bezi yetmezliği (hipotiroidi) gelişir. Özellikle iyotlu tuz kullanan veya iyot alan hastalarda  hipotiroidi daha sık görülür. Tiroid bezi iltihabı geçiren bu hastaların  % 2’sinde ileride tekrar iltihap olabilir. 

DOĞUM YAPAN KADINLARDA OLUŞAN TİROİD BEZİ İLTİHABI
Doğum sonrası kadınlarda görülen tiroid bezi iltihabına tıp dilinde ‘’postpartum tiroidit’’ adı verilir. Bu iltihap türü ağrı yapmaz ve  doğum yapan kadınların % 7.2’sinde ilk yıl içinde ortaya çıkar. Bağışıklık sistemindeki bir bozukluk sonucu ortaya çıkar. Genellikle kanlarında anti-TPO antikoru yüksek olan kadınlarda  ve tip 1 şeker hastalığı olan kadınlarda  daha sık oluşur. Bu nedenle gebelik öncesi veya gebelik döneminde kanında anti-TPO antikoru yüksek olan kadınlar ile şeker hastası kadınlar doğum sonrası mutlaka tiroid hormon tetkiki yaptırmalıdır.
Bu iltihap türü genetik eğilimi olan kadınlarda  ve ailelerinde otoimmün tiroid hastalığı (Hashimoto hastalığı veya Graves hastalığı gibi) olan kadınlarda daha sık görülür.   Önceki gebeliğinde doğum sonrası tiroid  bezi  iltihabı  geçiren kadınların % 75’inde  tekrar oluşur.  Kanlarında anti-TPO antikoru yüksek olan kadınlar  ilk gebeliklerinde tiroid bezi iltihabı geçirmezlerse sonraki gebelikte % 25 oranında oluşma riski vardır.
     Tiroid bezi iltihabı genellikle  doğumdan  sonraki ilk 6 hafta–3 ay içinde görülür. Ancak  ağrı yapmadığından hastaların çoğu  tiroid hormonlarının kanda düştüğü dönemde halsizlik, yorgunluk ve  kansızlık gibi şikayetler olunca başvururlar.
     Bu kadınlarda hafif büyük, düz ve sert bir guatr olabildiği gibi  yaklaşık yarısında   guatr yoktur.
 Hipotiroidizm yani tiroid yetmezliği % 25 hastada  kalıcı olur ve  hastaların  yaklaşık yarısında devam eden bir guatr vardır. Bu hastalarda tiroid hormon ilacı (Levotiroksin) ile tedavi yapılır.

       
TİROİD BEZİNDE AŞIRI SERTLİK YAPAN TİROİD BEZİ İLTİHABI (RİEDEL TİROİDİTİ)
 
Çok nadir görülen bu  tiroid bezi  iltihabında tiroid bezi tahta gibi serttir. Bu sertlik nedeniyle  hastada guatr olmasa bile yemek borusu ve nefes borusuna bası yaparak  nefes darlığı veya yemede zorluk yapar. Yavaş ve hızlı büyüyen guatr vardır.  Boyunda ağırlık hissi  oluşur.
Çoğunlukla hastaların tiroid hormonları normal olsa da   % 25 olguda   tiroid bezi yetmezliği (hipotiroidi) gelişebilir. Tiroid  antikorları (anti-TPO ve anti-tiroglobulin antikorları)  % 67  hastada  yüksek olabilir.  Teşhis için iğne biyopsisi yapılır. Tedavide bazı olgularda kortizon tedavisi faydalı olabilir. Rahat nefes alabilmek için  cerrahi tedavi gerekebilir.


 HASHİMOTO HASTALIĞI
Hashimoto  tipi tiroid bezi iltihabı veya tıptaki adıyla ‘’Hashimoto tiroiditi’’  bağışıklık sisteminin bir bozukluğu sonucu ortaya çıkar. Nedeni tam olarak bilinmemektedir. 1912 yılında Japon bilim adamı Akira Hashimoto tarafından tanımlandığı için bu ad verilmiştir.  Hashimoto tipi tiroid bezi iltihabı en fazla  tiroid bezi yetmezliği yapan  hastalıktır. Diğer bir deyimle tiroid bezi yetmezliğinin en önemli nedeni Hashimoto tipi tiroid bezi iltihabıdır.
Bu hastalık otoimmün hastalıklar dediğimiz hastalıklardan birisidir. Otoimmün hastalıklarda vücut  kendi dokusunu yabancı doku olarak algılayıp onu yok etmek ister ve vücut içinde bir savaş oluşur. Hashimoto tiroiditinde de vücut tiroid bezini yok etmek ister. Vücudumuz tiroid bezini yok etmek için çok miktarda anti-TPO antikoru ve anti-tiroglobulin antikoru üretir. Bu antikorlar tiroid bezine bağlanarak tiroid hücrelerini harap ederler. Bu arada tiroid bezine birçok iltihap hücresi birikir. İltihap sonucu tiroid hücreleri  tahrip olarak azalınca da bez küçülür ve hormon yapacak hücre kalmaz ve sonunda tiroid hormon yetmezliği ortaya çıkar. Bu hastalarda  yıllar içinde tiroid bezi gittikçe küçülür. Başlangıçta ufak bir guatr ve kanda anti-TPO antikor yüksekliği  varken TSH, T3 ve T4 hormonları normaldir. Daha  sonra  zaman içinde  hastalık ilerledikçe önce başlangıç halinde tiroid yetmezliği (sadece TSH yüksek, fakat T3 ve T4 normal) sonra tam tiroid yetmezliği (TSH yüksek, T3 ve T4 hormonları düşük) gelişir.
Hashimoto hastalığı başlangıcında tiroid bezinde büyüme yani guatr vardır;  daha sonra  tiroid bezi yavaş yavaş devam eden harabiyet nedeniyle yıllar içinde küçülerek sanki yok olur.
 Kimler Risk altındadır?
 Hashimoto hastalığının nasıl başladığı tam olarak bilinmiyorsa da genetik eğilim önemlidir.  Ailesel özellik gösterir.  Aynı  ailenin üyelerinde sık görülür. Hashimoto tiroiditi olan hastalarda  kuvvetli bir genetik geçiş vardır ve bu hastaların  birinci dereceden akrabalarında tiroid antikorları (anti-TPO ve anti-tiroglobulin) yüksek  olarak bulunur ve hastalık ailenin diğer üyelerinde de sıklıkla ortaya çıkar.    Bu nedenle Hashimoto tiroiditi varsa ailenin diğer üyelerinde de tiroid tetkikleri yapılmalıdır.
Hashimoto tiroidit sıklığı  iyot alımı arttıkça artmaktadır.  ABD ve Japonya gibi iyot alımının yüksek olduğu ülkelerde sıklığı yüksektir.
 Sıklık:    
Toplumun  % 2’sinde bulunur. Hashimoto hastalarının  % 95’i kadındır. Tüm yaşlarda ortaya çıkarsa da 30-50 yaş arasında sıktır. Kadınlarda erkeklere göre 15-20 kat daha fazla görülür. Ergenlik  çağındaki kızlarda  sıklığı % 0.8-1.6’dır.
Anti-TPO antikorunun kanda yüksekliği  yaşla birlikte artar ve 70 yaş ve daha büyük kadınların % 33’ünde bu antikor yüksek olarak bulunur. 
Anti- TPO ve anti-tiroglobulin antikorlarının ve sadece TSH’nin yüksek olduğu kadınlarda tiroid bezi yetmezliği yani tiroid hormon azlığı her yıl  % 5 oranında gelişir.

Şikayetler:
Çoğu hastanın  hiçbir şikayeti yoktur.  Bazı hastalarda küçük bir guatr ve anti-TPO antikor yüksekliği vardır. Bazen tiroid bezi yetmezliği (tiroid hormon yetmezliği-hipotiroidi) ile doktora başvururlar.
 Yaş ilerledikçe Hashimoto’lu hastalarda hipotiroidi (tiroid bezi yetmezliği) sıklığı artar.
Hashimoto’lu hastalarda lastik sertliğinde bir guatr vardır. Çok nadiren tiroid bezi sert olabilir.  Tiroid bezinde ağrı veya hassasiyet yoktur. Genellikle tiroid büyümesi sessiz olur ve şikayet bulunmaz. Bu hastalar doktora genellikle guatr nedeniyle veya tiroid hormon azlığının neden olduğu halsizlik, bitkinlik, el ve yüzde şişme, ses kalınlaşması gibi şikayetler nedeniyle başvururlar.
Hashimoto Tiroiditi ile Birlikte Sık  Görülen Hastalıklar
 Hashimoto tiroiditi  olan hastalarda diğer otoimmün hastalıklar  sıklıkla   birlikte olur. Bu hastalıklar aşağıda  verilmiştir:
Graves hastalığı
Tip 1  şeker hastalığı
Addison hastalığı (böbreküstü bezi –kortizol yetmezliği)
Testis ve yumurtalık iltihabı
Paratiroid hormon azlığı
Hipofiz bezi iltihabı
 B12 vitamin eksikliğine bağlı kansızlık
Vitiligo (ciltte beyaz alanlar olması)
Romatoit Artrit (küçük eklem iltihabı)
Trombosit isimli kan hücre azlığı
Myastenia gravis (kaslarda ağrı ve güçsüzlük yapan bir kas hastalığı)

Hashimoto tiroiditi; hipogonadizm (seks hormonlarında azalma), Addison hastalığı (böbreküstü bezi yetmezliği), diyabetes mellitus (şeker hastalığı),  hipoparatiroidizm (paratiroid hormon düşüklüğü-kalsiyum düşüklüğü) ve pernisiyöz anemi (B12 vitamini eksikliğine bağlı kansızlık) ile birlikte sık görülür.
Çocuklarda Hashimoto hastalığı olursa büyüme gecikmesi, kemik yaşında gecikme ve yüksek kolesterol düzeyleri saptanır. 

Laboratuvar Bulguları:
Hashimoto tiroiditinden şüphelenildiğinde, anti-TPO antikoru,  T3, T4 ve TSH hormon tetkiklerine bakılır.  Hashimoto tiroiditli olguların yaklaşık % 80’inde tanı konduğunda normal T4, T3 ve TSH düzeyleri  saptansa da tiroid bezinde hormon yapımı azalmaya başlamıştır. 
 Anti-TPO antikorlar hastaların % 95’inde ve anti-Tiroglobulin  antikorlar  % 60’ında yüksek olarak bulunur.
Anti-TPO antikoru yüksek hastaların % 25-50’sinde  tiroid bezi yetmezliği başlangıç halinde olabilir, yani TSH hormonu yüksek, fakat T3 ve T4 hormonu normaldir.

Hashimoto Tipi Tiroid İltihabında Tedavi:
Hashimoto tipi  tiroid iltihabını yok edecek bir tedavi  şekli  veya hastalığı tamamen ortadan kaldıracak bir tedavi yolu maalesef yoktur. Yapılan tedavi sadece guatr  ve tiroid bezi yetmezliği varsa onun tedavisi şeklinde olur.
Guatrı olan veya tiroid bezi yetmezliği olan kişilerde tiroid hormon ilacı levotiroksin ile    tedavi  yapılır  ve ilaç dozu serum TSH düzeylerini normale getirecek şekilde doktorunuz tarafından ayarlanır. Burada amaç  TSH düzeyini  1.5-2.5 IU/L olacak  şekilde ayarlamaktır.  Yaşlı hastalarda veya koroner kalp hastalığı olanlarda tedaviye çok  düşük dozlarda başlanır ve 4-6 haftalık aralıklarla artırılır. Kadınların çoğunda gebelik süresince dozda % 25-50 oranında bir artış gerekir.
Hipotiroidi olmasa bile guatrı olan Hashimoto hastaları tiroid ilacı tedavisinden fayda görür ve guatrları küçülür.
T4 ve T3 hormonu normal, ancak TSH hormonu yüksek olan hastalarda TSH >4  IU/L ve anti-TPO yüksek ise küçük dozda ilaç tedavisi yapılır.
Hipotiroidizm nedeniyle levotiroksin ilacını  bir yıldan fazla kullanan Hashimoto tiroiditli olguların çok azında  hastalık kendiliğinden düzelebilir.  Özellikle aşırı iyot kullanımı sonrası hipotiroidi gelişenlerde, ve doğumdan sonraki bir yıl içinde  hastalığı ortaya çıkanlarda ilaç dozu azaltılarak hastalığın düzelip düzelmediği  kontrol edilir. Bezi küçülmüş hastalarda hastalığın düzelme olasılığı yoktur.
Hashimoto Tiroiditi Olan Hastaların Dikkat Etmesi Gereken Hususlar:
1) İyotlu tuz  ve  iyotlu öksürük şurubu kullanmayınız.
2) Selenyum desteği  alabilirsiniz.  Günde 100-200 mikrogram selenyum hastalığınız için faydalı olabilir
3) Tiroid hormon ilaçlarını  aç karna içiniz. Midenizde ağrı yapıyorsa  tok karna alın, ancak en iyisinin aç karna alınması olduğunu unutmayınız. Aç  karna alınan ilacın emilimi daha iyi olur.
4) İlacınızı   her zaman aldığınız öğünde almayı unutursanız bir sonraki öğünde alın, Bir gün önce almayı unutmuşsanız ertesi günü  sabah ve akşam 2 kez alın.
5) İlacı aldığınız öğünde başka ilaç almamaya çalışın. Özellikle kalsiyum, demir ve mide ilaçları  tiroid ilacının emilimini bozar.
6) Gebe kalmayı düşünen kadınlar doktoruna mutlaka  ilaç konusunda danışmalıdır. Gebe kalınca da  tiroid ilaçları alınacaktır. Çocuğa zararı yoktur.  Tiroid ilacı almazsanız düşük riski  artar. Doğum sonrası da kontrollerinizi yaptırınız.